다치셨나요? 재활 순서는 이렇게

 

다치신 분이나 다쳐본 분, 혹은 주변에 다치신 분,

특히 다치시고나서 움직이는데 불편함이 생기신 분이라면-!

높을 확률로 이 과정을 겪게 되실겁니다.

과연 어떤 과정을 따르게 되실까요?

 

※ 정확한 진단과 평가 및 치료는 가까운 병원의 의사, 물리치료사에게 받으시길 바랍니다.

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우리는 왜, 어떻게 움직일까요?

<Key point> 회복과정에서 내 수준 이해하기 / 평가과정에서 환자의 움직임 수준 파악해보기 치료적 중재(Intervention)이 운동조절상 어디에 속하는지 생각해보기 상태에 따른 치료적 중재 선택해보기

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운동조절이론(Motor control theory)이 무엇이었죠?!

'움직임에 필수적인 기전을 조절하거나 통제할 수 있는 능력을 말한다'라는 정의도 있었고,

쉽게 이야기해서 '움직임을 설명하는 이론' 정도로 알아봤습니다.

 

운동조절이론은 제가 대학 학과시절에 교수님께 배운 내용인데요. 세월로 치면 벌써 10년도 더 넘었다보니 '너무 오래 된 거 아니야?!'하는 생각이 드실 수도 있지만, 다른 학문에도 기반이 되는 기초과목이 있듯이 이 운동조절이야말로 움직임에 있어서는 가장 기초과목으로 이해해주시면 되겠습니다. 세월과 관계없이 심지어 지금도 이 이론을 바탕으로 평가와 치료를 접근하고 있는 걸 보면, 그때 잘 가르쳐주신 교수님께 감사함이 듭니다.

 

앞서 움직임을 설명하는 이론을 소개해드렸다면, 이제는 본격적으로 그 움직임을 분석해보는 시간을 가져보도록 하겠습니다.

움직임의 가장 큰 특징은 움직인다는 것입니다. 너무 당연한 말이죠?! 그말인즉 매순간 변화무쌍하다는 것이죠. 그나마 단일 관절에서의 단일 움직임의 경우, 보이는 그대로 평가할 수 있지만, 여러 관절에서의 여러 움직임이 합쳐진 복합적인 동작은 분석에 어려움이 있을 수 있습니다. 합쳐진 움직임(동작)은 어려울 수 있지만, 마치 한 컷 한 컷 동작을 구분해본 뒤 분석해본다면, 조금 더 나은 접근을 할 수 있으리라 생각합니다. 움직임을 하나로 합치기도 하고, 각각 개별로 움직임을 나눠보기도 하고, 저는 이를 블럭 장난감과도 비슷하다고 생각합니다. 다른 다른 교수님께는 '숲과 나무' 비유를 자주 들었는데요. 비단 움직임 뿐만 아니라 상황에 있어 '나무를 볼 것이냐, 숲을 볼 것이냐'라는 관점에 대해 이야기를 해주셨는데요. 정답은 넌센스로 사실 그 둘다 봐야하죠. 특히 움직임에 있어서는 합쳐진 동작만 볼 게 아니라, 그 동작을 구성하고 있는 세부적인 요소를 나눠 볼 수 있어야 연관점과 문제점을 파악할 수 있을테니깐요.

 

Falling Cat  - a short film by Etienne-Jules Marey, first showed how cats land on their feet.

(움직이는 모습이 어려울 땐 한 컷 한 컷 나눠서 분석 및 생각을 해보자)

* Building blokcs Image, CC0 Public domain

(블럭 장난감. 합쳐서 무언가를 만들 수도 있고, 각각 블럭을 나눌 수도 있다.)

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움직임을 거름망에 넣으면, 필시 분명 아래 넷 중 하나에 걸리게 됩니다.

Mobility 운동성(가동성)

Stability 안정성

Controlled mobility 조절된 운동성

Skill 스킬(숙련, 숙달)

간단하게 집고 넘어가보겠습니다.

• Mobility: 움직임(수동, 능동)이 나타나는가?
• Stability: 근활동으로써 혹은 관절안정성으로써 동작을 유지 혹은 수행 가능한가?
• Controlled mobility: 개별 안정성(과 운동성)을 기반으로 복합적인 동작 수행이 가능한가?

+ 체중지지(weight bearing)가 가능한가? / 체중이동(weight transfer)이 가능한가?

• Skill: 앞의 요소를 바탕으로 목적에 맞는 움직임을 수행할 수 있는가?

 

치료적 중재를 분류해보면 이렇게 나눌 수 있다고 합니다.

 

Mobility 운동성(가동성)	Stability 안정성	Controlled mobility 조절된 운동성	Skill 스킬(숙련, 숙달)
P-ROM	Muscle stability	Weight shifting	Locomotion
A-ROM	Postural stability	Transitional movement	Manipulation
	Weight bearing		Communication

(전문가용): 여기서 생각해볼 점은 우리가 일상적으로 하고 있는 중재에 대해서도 움직임 목표에 맡게 적용하고 있는지 떠올려보시면 좋겠습니다.

(일반인용): 내가 어떤 치료를 받고 있다면, 아마도 해당하는 수준에 따라서 진행되고 있다고 생각하시면 됩니다.

 

가상 케이스에 대입해보도록 하겠습니다.

 

※ 가상 케이스 1, 30대, 넘어져서 다침 - 우측 정강이뼈 골절. 이전 병원에서 고정술 받고 석고붕대 차고있음. 재활을 요하여 물리치료 문의. - 이동시 목발 사용. 하지 캐스트 적용중.

 

Broken Leg - Orthopedic Cast, image from <Openclipart>

이 환자의 경우, 이 단서만 가지고 어떤 상황이 그려질까요?

저는 일단,

- 아 수술후에 Bed resting이 있었겠구나.

- CPM은 했겠지? 안했을 수도 있고.

- Weight bearing은 무리일듯 싶고,

(※돌발퀴즈Q. 골절 환자의 경우 체중지지(Weight bearing)를 시작하는 시점은?)

- 가동성과 근력을 체크해봐야겠구나.

정도가 떠오릅니다.

​

그러면 이게 운동조절과 무슨 상관이냐?!

이미 글에서 운동조절의 분류가 적용되었습니다. 다시 볼까요?

 

- 아 수술후에 Bed resting이 있었겠구나.	Mobility
- CPM은 했겠지? 안했을 수도 있고.	Mobility
- Weight bearing은 무리일듯 싶고,	Controlled mobility
가동성과 근력을 체크해봐야겠구나.	Mobility | Stability

다시 가상 케이스1에 치료적 중재를 연결해보겠습니다.

 

- 아 수술후에 Bed resting이 있었겠구나.	Mobility	P-ROM, A-ROM exercise
- CPM은 했겠지? 안했을 수도 있고.	Mobility	P-ROM, A-ROM exercise, Joint mobilization
- Weight bearing은 무리일듯 싶고,	Controlled mobility	A-ROM exercise
가동성과 근력을 체크해봐야겠구나.	Mobility | Stability

1. 하지의 움직임이 많이 줄어듬. - Weakness 초래. 고정한 뼈 주변 관절의 움직임 감소(예: 발목, 무릎 관절)
2. 인접한 관절의 Mobility 및 Stability 확인. (Passive, Active ROM test)
3. MMT의 경우 중력에 노출된 상황에서 상태가 어떠한지, 제거된 상태에서 어떠한지, 통증 등이 생기는지 확인

​

이 임상추론(Clinical reasong)으로 어떤 Problem solving과 Plan을 세울 수 있을까요?

- Rt.Ankle, knee joint Mobility decreased.

- Rt.Calf m. shortening.

- Decreased joint play on Rt. Ankle,knee joint.

- Decreased stability on Knee region muscle group.

- Decreased ability of weight bearing on Rt.L/E.

 

(대체 뭔소리여..?!)

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다시 보도록 하겠습니다.

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우리가 확인하려고 하는 것은 '움직임(movement)'의 상태입니다.

회복한다는 건 어떤 의미일까요? 그렇습니다. 움직임이 개선되어서 다치기 이전 상태와 비슷한 수준까지 갈 수 있다면, 성공적인 회복을 하게 된 거라는 생각이 듭니다. 그말인즉, 지금 환자의 상태가 어느수준에서 어려움이 있는지 각각 구별하여 접근할 수 있다면 좀 더 나은 상태가 가까워지곘죠?!

_

 

가상 케이스 1을 살펴보도록 하겠습니다.

 

환자가 골절이 생기면서 어떤 상태죠? 움직임이 부족해진 상태입니다. 물론 아예 없진 않았을 것이고, 굉장히 많이 줄어든 상태라는 생각이 듭니다.

→ 그렇다면, 줄어든 움직임≒ 가동성(mobility)을 개선시켜주는 것이 목표가 될 수 있습니다.

일단은 뻣뻣해지고 움직이지 않았던 것을 움직이게끔 만들어주는 것이죠.

 

비유하자면 자동차가 원활하게 이동하려면 도로가 필요한 것처럼, 이 움직임에 있어서도 움직이는 '길'이 먼저 나야 움직일 수 있다고 생각해봅시다. 그런 뒤에 차가 주행을 하는 것처럼 우리 몸의 움직임의 주체인 '근육의 활동'을 할 수 있으면 움직임이 나타나게 되겠죠?!

Bed resting은 무엇을 초래했을까요? (요즘은 급성기에도 바로 재활 투입한다고 들었습니다만..)

→ 움직임이 줄어든 상태가 됩니다.

→ 이말인즉, Mobility가 줄어든 상태가 되죠.

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+ 여기에 더해서, 움직임이 줄어들면, 활동이 줄어들면 우리 근육은 어떻게 될까요? Atrophy(위축)이 오고, Weakness(약화)가 찾아오죠.

→ 이거는 Stability가 Decreased 되었다는 뜻이죠.

→ 그말인즉, 근육이 제 역할(움직이는 원동력)을 제대로 하지 못하니 움직이기 어렵겠다.

 

★

※참고: 운동조절 네 가지 분류를 순차적으로 소개해드렸지만, 실제 움직임에서 문제가 생길 경우, 꼭 순서가 아니라 동시에 여러 요소에서 복합적으로 나타날 수도 있습니다.

예) 걷긴 걷지만 발목이 잘 안움직일 경우, 팔을 쓰고 있지만 특정 동작에서 어깨가 아플 경우 등등

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※ 가상 케이스 2, 30대, 걷다가 발 삐끗하면서 넘어져서 타박상 및 염좌 - 초기에 우측 발목 주변이 심하게 부었으나 붓기는 가라앉음. - 처음보다는 나아졌으나 걷는데 다친쪽으로 딛으면 아파서 절게 됨. - 뛸 수 없음.

 

- 초기에 우측 발목 주변이 심하게 부었으나 붓기는 가라앉음.	Mobility, Stability
- 처음보다는 나아졌으나 걷는데 다친쪽으로 딛으면 아파서 절게 됨.	Mobility, Stability, Controlled mobility
- 뛸 수 없음.	Contorlled mobility, Skll

 

가상케이스 2를 살펴보겠습니다.

- 초기에 우측 발목 주변이 심하게 부었으나 붓기는 가라앉음.

→ 관절 주변에 염증이 있을 경우 mobility 떨어짐.

→ Mobility가 떨어지면 움직이는 빈도가 떨어지니 Stability도 같이 하락.

 

- 처음보다는 나아졌으나 걷는데 다친쪽으로 딛으면 아파서 절게 됨.

→ 다리가 버티는 역량이 무게를 딛는데 버티지 못하는 상태. Stability - Controlled mobility 중재 필요.

 

- 뛸 수 없음.

→ Controlled mobility, Skill 단계에서 어려움 있음.

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★★★★★

물리치료사를 만나시면 필수적으로 두 가지 상태를 확인하게 됩니다.

1. 가동범위(ROM, Range of motion) ≫ ROM을 체크한다고 합니다.
2. 근력, 근수행력(Muscle strength, Muscle Performance) ≫ MMT*를 체크한다고 합니다.

*MMT: Manual Muscle Testing

★

ROM 또한 Active냐 Passive냐에 따라서 각각 상태를 확인하는(목표하는) 조직이 달라질 수 있는데요. 보통 Passive(힘빼시고요.)로 확인할 때는 근육외의 상태를, Active(움직여볼게요)는 근육의 상태를 확인하게 됩니다.

★

왜 달리 테스트 하느냐면, 각각 다른 조직의 Mobility와 Stability를 확인할 수 있기 때문입니다.

MMT는 움직이는 범위에 따라 Mobility과 Stability를 모두 확인할 수 있습니다.

 

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※ 돌발퀴즈 정답(A): 골절은 손상 부위에 따라 회복기간이 수개월에서 수년이 걸릴 만큼 천차만별이다. 방사선상 골유합이 보이는 시기부터 체중지지가 가능한 시기로 볼 수 있다. 다만 최근 재활지침이 손상 관절별로 상이할 수 있으므로 담당 의사와 물리치료사의 소견을 들을 필요가 있다.

움직이기 위해서는 먼저 움직일 수 있는 환경이 제공되어야 합니다.

그리고 당장 힘을 줄 수 있는 연습, 그 다음이 강화 과정입니다.

출처 입력

★ 움직임의 상태를 확인하기 위한 네 가지 분류 요약입니다.

Mobility 운동성(가동성)

Stability 안정성

Controlled mobility 조절된 운동성

Skill 스킬(숙련, 숙달)

최종 목적지인 '원활한 움직임'을 하기 위한 과정을 살펴보겠습니다.

 

■ Mobility 일단 관절과 결합조직의 유언성이자 가동성이 있어야 합니다. 길이 있어야 이동할 수 있는 것처럼, 너무 뻣뻣하거나 장애물이 있을 경우 움직임이 제한될 수 있습니다. ■ Stability 관절의 뻣뻣해짐이 덜해지고, 움직이진 않더라도 근육에 힘을 줄 수 있는 상태가 되었다면, 이제 본격적으로 움직임을 시작하는 단계입니다. 움직이지 않고도 근육에 힘을 줄 수 있는 상태가 가장 초기 상태라면, 실제로 움직임을 나타내는 수준입니다. 여기서는 힘을 주고 버틸 수 있어서 무게를 딛는 수준까지 포함하고 있습니다. ■ Controlled mobility 이제는 Stability와 Mobility를 기반으로 조금 더 어려운 과제를 수행가능합니다. 우리가 걸을 때 오른쪽 왼쪽 발을 딛는 것처럼, 가만히 있는 정적 자세 뿐만 아니라 동적 자세에 대해서 수행할 수 있게 됩니다. 걸을 때를 보면 무게이동이 가능해집니다. 다만 수정이 필요합니다. ■ Skill 개별 관절과 근육의 가동성과 안정성은 호전되었으나 아직 실제적으로 일상속 과제를 해결하기에는 어려운 상태로 볼 수 있습니다. 조작법이나 순서 등을 다시 배우면서 동작이 좀 더 수월해지는 단계입니다.

 

대부분 손상 후에는 약화(weakness)가 생깁니다. 그러다보니 약화의 반대인 강화(strengthening)만을 맹목적으로 추구하는 경우가 생깁니다. 하지만 여기에 함정이 있습니다. 강화라는 중재법은 운동조절 중 Stability에 주안점이 맞춰진 것입니다. 비포장 도로에 산사태가 났는데, 거기를 우격다짐으로 밀고 지나가려고 하면 어떤 일이 벌어질까요? 어떻게든 지나갈 수도 있겠지만, 먼저 장애물을 제거한 후에(길을 닦아낸 후에) 이동하여도 괜찮을 거란 생각이 듭니다. Stability의 향상도 중요하지만 Stability의 향상을 가로막고 있는 저하된 mobility 문제 또한 해소되어야 한다는 점입니다.

 

'약해요'

-라는 말이 틀린 말은 아니지만, 왜 약한지, 왜 약할 수밖에 없는지 떠올려 보는 것이 좀 더 나은 치료적 중재를 제공할 수 있으리란 생각이 듭니다.

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가동성과 안정성, 모든 움직임의 준비가 되고 수행가능하다 하더라도 움직임은 난관에 부딪힙니다.

1. 자전거를 처음 배울 때
2. 운전을 처음 시작할 때
3. <스우파> <스맨파>에 나온 춤을 따라할 때

 

내가 팔다리를 움직이지 못해서 잘 못하는 게 아니겠죠?!

이 글에서는 'Controlled mobility ⇒ Skill'에 해당하는 이 과제,

 

처음에는 힘들겠지만 차츰차츰 오류를 줄여가면서 좀 더 세련된 동작이자 움직임을 구사할 수 있게 되겠죠?!

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움직임을 해석하는 이론을 '운동조절(Motor Control)'로 불렀다면,

움직임을 배우는 과정을 '운동학습(Motor Learning)'이라고 합니다.

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다음에는 움직임을 배우는 과정에 대해서 소개하도록 하겠습니다.

감사합니다.